Complete the form below if you are seeking mental health assistance.

HAAM consent and release of information for Basic Needs (HAAM consentimiento y permiso de información para Ayuda Básica)

  • I certify that the information I have provided is true and correct to the best of my knowledge. (Certifico que la información que he proporcionado es verdadera y correcta.)
  • I understand that providing false information to Humble Area Assistance Ministries will void eligibility services. (Comprendo que si proveo información falsa ha Humble Área Assistance Ministries terminara con la elegibilidad de mis servicios.)
  • I consent to the release of pertinent information contained in my file as necessary to complete services for my household, authenticate information for service consideration, provide statistical information for the purpose of continued funding, or to ensure duplication of assistance does not occur. (Doy permiso de dar información pertinente en mi archivo para servicios de mi familia, ayudar con información estadística para continuación de fondos para servicios sociales o prevenir duplicación de ayuda.)
  • I hereby authorize my housing or utility supplier to release information concerning my accounts as necessary to ensure timely processing of applicable financial assistance applications. (Autorizo a mi alojamiento o proveedor de utilidades a dar información con respecto a mis cuentas para asegurar mi aplicación de servicios.)